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1. Identité(s) emprunteur(s)

	Emprunteur	Co-emprunteur
Nom complet
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Date de naissance
Lieu de naissance
Nationnalité
Numéro de carte d'identité
Etat civil
Nombre d'enfants à charge

2. Résidence principale

	Emprunteur	Co-emprunteur
Numéro et rue
Code postal / Localité
Réside à cette adresse depuis
Adresse e-mail
Numéro de téléphone

3. Renseignements professionnels

	Emprunteur	Co-emprunteur
Profession
Nom de l'employeur
Adresse de l'employeur
Code postal employeur / Localité
Numéro de téléphone employeur
Date d'entrée chez l'employeur

4. Revenus

	Emprunteur	Co-emprunteur
Salaire net
Allocations familiales
Autres revenus déclarés

5. Charges

	Emprunteur	Co-emprunteur
Loyer
Pension alimentaire

6. Etes-vous déjà propriétaire ?

Oui

Non

	Emprunteur	Co-emprunteur
Mensualité prêt hypothécaire en cours
Nom de l'organisme prêteur
Durée du contrat
Capital emprunté
Propriétaire depuis

7. Avez vous des crédits en cours (autres que les prêts hypothécaires) ?

Oui

Non

Pour le demandeur et l'aval / conjoint : Crédits en cours (autres que les prêts hypothécaires)

Société	Depuis	Durée du contrat	Capital emprunté	Mensualité	A racheter ?

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